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一年理赔42次 投保人、医院、内鬼与保险公司的僵局
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刘虹说,在许多三、四线城市和农村的保险欺诈案件中,被保险人本身是普通人,没有欺骗保险的意愿或能力。他们经常被熟悉保险理赔流程的人或组织推动参与,最终成为保险欺诈的实施主体。许多保险欺诈案件涉及“内部人员”。

”保险公司每年都会收到大量索赔,因此不可能在审查期间对每一个案例都做出平均努力。对于少于10,000元的索赔,有些公司甚至不需要索赔材料,可以通过APP直接申请,这为欺诈者提供了方便。”刘虹告诉记者。

理论上来说,保险公司应该对保险欺诈保持“零容忍”,但实际上并非如此。有保险欺诈目的的人一旦得不到赔偿,就会经常向保险公司投诉。这抓住了害怕投诉的保险公司的生命之门。保险公司不愿意为一笔数千美元的付款增加投诉。

保险公司不愿跟进的另一个原因是,一旦“内幕”被发现,保险公司自身的声誉将受到严重影响,而且大多数时候他们更喜欢“掩盖”。

"在许多案例背后,保险公司的内部问题已经暴露出来。最典型的案例是缺乏内部控制、医院与保险公司内部人员之间的勾结,或者非法分子与保险公司内部人员之间的勾结。第二,这一行动不符合规定,给了人们一个漏洞。”北京一家评估公司的保险调查员告诉记者,他曾遇到客户通过“钓鱼”行为诱使保险公司犯错,并以只有内部人士知道这些“钓鱼”方法为由进行投诉。

医院的“三不追赶原则”

毛利人和毛利人都申请意外保险、医疗费用和住院津贴。根据保险理赔原则,医疗费用实际上得到报销,而住院津贴每天得到补贴。住院时间越长,补贴越多。

3A索赔联盟的创始人周海从事保险调查已有十多年。他说,过去两年调查的许多案件都有类似的特点,主要是医疗费用、住院津贴和对轻微疾病和严重疾病的赔偿。单个补偿案例很小,但补偿频率很高。“羊毛党”和“补贴党”也成为当前保险调查界的热门词汇。

例如,以前在河南某县就有很多申请“意外住院津贴”的案例。所有被保险人都去了县中医院。伤势不重,但住院时间超过20天,估计赔偿超过1万元。

一般来说,只有一份原始的医疗声明。然而,毛利德以前的46项索赔中至少有20项是原始解决文件。刘虹需要检查声明的真实性,以及医生和病人之间是否存在导致轻微疾病和严重疾病的勾结。这种情况在以前的保险欺诈案件中并不少见。

在会见毛利德的那天,刘虹参观了他最后一次住院的县医院。寒暄了几句后,医院医疗保险部门的负责人开始了谈话。他对毛利德印象深刻。"他来过这里很多次,打印原始报表。"然而,他说医院不清楚保险索赔的要求。毛利人说,医院购买多种保险很方便,需要打印更多的原始报表。

当被问及毛利德的病是否有小病和大护理的问题时,医疗和教育部门的负责人充满了痛苦。“如果医院拒绝病人的住院请求,有些病人会通过卫生部向医院投诉,这将严重影响医院的评估。对于少数不符合住院指征的患者,如果患者强烈要求住院,医院将正常接受他们。”

随着谈话的进行,医学教育部门的负责人在当地医院向刘虹透露了一个公开的秘密。他告诉刘虹,当三组人要求住院治疗时

孙程悦是北京中科瑞建科技有限公司的联合创始人。在过去的几年里,随着越来越多的医疗保险欺诈事件的发生,越来越多的公司向他寻求帮助,以扩大数据承保。孙程悦认为,反欺诈的难度与数据不足有很大关系。社保费用控制只在一线城市有效。在三线和四线城市,社会保障数据的更新严重滞后。有些地方半个月内不更新,有些地方的社会保障局甚至不收集重要的医院数据。

刘虹说这个案子已经引起了业界的密切关注。目前,高度怀疑这不是一起案件,而是一起有组织有计划的保险欺诈案件,相关调查仍在继续。

一半的村庄遭受了中风。

虽然“补贴方”单个案例的金额很小,但当此类案例爆发为“聚集”情况时,就足以造成相关产品与相关地区保险产品支付比例的失衡,进而导致保险公司改变行为。因此,通常是很多人购买保险。

证券时报的记者了解到,当保险公司发现他们的产品被利用时,他们会发起反击,包括收集索赔权、更新条款和停止销售产品。记者在采访中了解到,最近的一种产品包括轻微脑中风就是一个典型的例子。

"这确实是一个非常好的产品,但不幸的是现在还没有。"一家大型人寿保险公司的员工告诉记者。

这是一家人寿保险公司在2016年推出的重型保险产品。保险涵盖轻微中风,即突发脑血管疾病和神经功能障碍。

根据当时条款和条件的要求,被保险人只需提供头部断层扫描(CT)、磁共振成像(磁共振成像)等影像检查来确认相应病变的存在,如果该病变被诊断为脑出血、脑栓塞或脑梗塞,被保险人可以获得轻症赔付。这样的要求对于真正的轻度脑中风患者来说无疑是非常方便的。

但是在2017年,该公司发现在一些地区有一系列轻微中风的索赔。一位了解情况的保险行业内部人士告诉记者,由于当时只需要一次电脑断层扫描或核磁共振成像就可以对轻微中风进行补偿,因此有一个“盛大的场合”,一个村子里一半以上的人申请对轻微中风进行补偿。有些家庭成年人几乎都患了中风,爷爷、叔叔和大嫂都患了中风。

记者从上述保险专业人士处了解到,保险公司发现理赔率大幅上升,脱离危险的地区和医院非常集中,因此次年进行了追溯调查。此后,再次申请理赔的人要么必须重新检查,要么必须去公司指定的医院检查。

公司第二年发布的2018版重型保险产品进一步完善了这一条款。将轻度脑中风的定义改为:指脑血管突然变化引起的脑出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性功能障碍。

支付条件比2017年更加完善。疾病确诊后180天,仍存在以下一种或多种障碍:一条或多条肢体部分丧失、肢体肌力三级或低于三级但尚未达到中风后遗症的支付标准;部分丧失独立生活能力,无法独立完成六项基本日常活动中的一两项。

这些要求比以前严格得多,但是对于后来的投保人来说,一个好的产品就这样消失了。

类似的情况并不少见。记者从一家保险公司的预警通知中看到,当营业部的赔付率高于100%时,营业部业务员的电子处理权限将被取消,当地理赔案件需要在上级理赔室现场处理。对于赔付率超过300%的销售部门,相关医疗保险销售资格将被取消,自动理赔也将被取消。

记者从另一个大生命发出的通知中看到

这些条款向外界展示了中国保险公司“拒绝赔偿的医院地图”。从北到南,东北三省、平谷密云、河北、河南、福建、四川等地的全部或部分医院都在保险公司关注名单上。

例如,亚太财产保险的“亚太百万人寿综合意外保险”排除了多达10个县市,包括青县、青龙、信阳、辽宁铁岭、宜宾、四川等地的所有医疗机构。

四川省雅安市禹城区人民医院、四川省雅安市第二人民医院、河南新乡市中医院、吉林省四平市第一人民医院、吉林省四平市梨树县第一人民医院、吉林省四平市第一人民医院均被保险单列出来。

北京平谷区被保险公司提及最多,也是第一个被纳入被排除在外的医院的地区。所有26项政策都规定,北京市平谷区的所有医院将不给予医疗补偿。

这是保险欺诈集团和保险调查之间博弈的结果。当保险公司发现理赔数据异常且无法避免欺诈时,将排除该区域的所有医疗就诊,并要求客户进行诊断或在其他地方再次检查。

近年来,随着福建等南方省份的进入,保险公司拒绝承保医院的地图不断扩大,一些产品的客户体验越来越差。对于那些通常在这些地区购买保险的人来说,保险公司不信任医院在他们家门口出具的诊断证明,保险的效用将大大降低。

死锁和保险欺诈的出路

保险欺诈的存在导致保费增加10%~20%,这是业内许多人的估计。2019年前11个月,保险业将花费1.15万亿元进行理赔,保险欺诈是一个数千亿的“市场”,按10%计算。据保守估计,中国汽车保险行业的欺诈和泄密至少占索赔金额的20%,相当于每年损失200多亿元人民币。

保险欺诈不仅会带来经济损失,还会在保险欺诈背后隐藏刑事案件。12月24日,泰国普吉岛“杀妻和保险诈骗”案被告天津张曼被判处无期徒刑。

2018年10月,张某和他的妻子在访问泰国时神秘死亡。张某曾以自己和妻子的名义在11家不同的保险公司购买大额保单,保险金额近3000万元。被保险人显示他们都是受害者,而受益人都指向张某本人,有11种保险。

目前,没有关于意外保险欺诈的详细统计数据,但业内许多人预测,如果各种欺诈手段得不到重视和管理,将成为意外保险发展中的一大隐患。

中国《刑法》有保险诈骗罪。欺诈被发现,犯罪者可能面临牢狱之灾。目前,我国保险业已经逐步建立了针对重大保险赔偿案件的一定预警和防范机制。例如,一些地方反欺诈合作平台相继推出,一些重大案件可能在承销初期引发行业预警。例如,今年2月,一对夫妇突然拿出数亿起意外保险案件,引发保险公司的风险预警,然后通过协商和自首消除隐藏的风险。保险公司还设立了专门的反欺诈中心,特别是针对具有重大道德风险的保单。保险公司将对个别案件的风险进行特别调查。

保险业人士也自发成立理赔沟通小组,每天沟通可疑理赔,分享医院信息。涉及上述赔偿案件的医院表示,今后将严格控制因各种原因来此要求出具多份医疗保险结算单的客户,如无正当理由,将拒绝再次出具结算单原件

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